Diferentes estratégias da abordagem multimodal em Câncer

Atualizado: Jan 5

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Diferentes estratégias da abordagem mul
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O tratamento oncológico deve ser individualizado e discutido em grupo multidisciplinar para cada paciente, levando em conta as características da doença e as expectativas de resultado das diferentes modalidades a serem utilizada, seja quimioterapia, radioterapia ou cirurgia.


O câncer é uma doença multifatorial. Isso significa dizer que é causada por uma combinação de inúmeros fatores. Começa pela carga genética de cada pessoa (que não pode ser mudada) e passa pelos hábitos de vida e exposição ambiental (que podem ser alterados ao longo da vida). De maneira semelhante, o tratamento é multimodal. Ou seja, é o resultado de uma combinação de estratégias, que podem ser alteradas ao longo do tempo. É sobre isso que vamos conversar. Mas antes, vale a pena falarmos um pouco sobre os objetivos do tratamento oncológico. Estes também variam, dependendo de diversos fatores, como o local onde o tumor começou, estágio ou grau de comprometimento, condições clínicas do paciente e características próprias do tumor (biologia tumoral). O objetivo final é sempre a cura, quando possível. Mas nem sempre alcançamos este resultado. Fora disso, pretendemos aumentar o tempo de vida dos pacientes, seja livre da doença ou com ela, focando na melhor qualidade de vida. Encontrar esse ponto de equilíbrio, muitas vezes é difícil, pois entendemos que o tratamento não pode ser mais agressivo do que a doença. É exatamente dentro deste contexto que o paciente (e não sua doença) deve ser avaliado: individualmente, considerando a sua realidade no momento da escolha da melhor opção terapêutica. Em que momento se escolhe qual abordagem será aplicada em cada situação? Idealmente, em uma reunião clínica multidisciplinar. Nesta oportunidade o paciente é visto como um todo, desde seu lado psicológico e nutricional, até seu estado geral para enfrentar o tratamento. Também são considerados e discutidos os diversos pontos de vista técnicos, com o parecer de cada subespecialidade oncológica envolvida (cirurgião, oncologista clínico, radioterapeuta, patologista, entre outros). As expectativas de resultados são avaliadas e define-se a estratégia, que depois será apresentada para o paciente, a fim de decidirmos em conjunto como será tratado.

Assim, podemos optar por um tratamento neoadjuvante, inicialmente realizado com quimioterapia ou com radioterapia, antes de planejar um procedimento cirúrgico. A quimioterapia pode vir antes (isolada), junto com a radioterapia (concomitante) ou uma após a outra (sequencial). Algumas drogas sabidamente aumentam a sensibilidade dos tecidos à radioterapia, ampliando o seu potencial terapêutico, porém com uma morbidade maior, não sendo tolerado por pacientes muito frágeis. Quando a cirurgia é realizada antes da quimio ou radioterapia, dizemos que estas são adjuvantes e que a cirurgia foi upfront.

A quimioterapia é sempre programada em ciclos. A maneira que cada ciclo é realizado depende dos medicamentos escolhidos, do número de dias em que serão aplicados e do intervalo entre as aplicações. Alguns ciclos são de poucos dias e outros de até 3 ou 4 semanas. Há alguns anos não são incorporadas novas drogas tradicionais (chamadas citotóxicas ou citostáticas) à oncologia clínica. Por outro lado, diversos medicamentos modernos têm sido introduzidos ao armamentário terapêutico. Estas medicações são os anticorpos monoclonais e os inibidores de alvos celulares específicos (inibidores tirosina-quinase). Novos estudos são publicados constantemente na literatura médica, combinando novos esquemas destes medicamentos com as drogas clássicas, comparando seus resultados.

Outra alternativa para aplicar quimioterapia é por esquemas de infusão contínua. Desta forma o paciente recebe a quimioterapia endovenosa por períodos de tempo mais longos, entre 24 e 48 horas, ao invés de receber toda a dose em bolus, ou seja, em poucas horas. A vantagem é expor as células cancerígena por um tempo maior aos efeitos das medicações, aumentando as chances do medicamento atingi-las durante a divisão celular. É nesta fase que o DNA está mais vulnerável, por estar exposto, permitindo o potencial máximo de ação em destruí-las ou impedirsua multiplicação, controlando o crescimento tumoral.Além disso, o efeito colateral é potencialmente menor, pois o quimioterápico é infundido lentamente no organismo. Para que isso possa acontecer, é imprescindível que o paciente tenha um cateter de longa permanência instalado em uma veia profunda. Você sabe o que é isso?

O cateter de longa permanência, também chamado de totalmente implantável ou port-a-catch, é um dispositivo que possui um reservatório conectado a um cateter, instalado cirurgicamente em uma veia calibrosa, como a veia jugular interna ou subclávia. É um procedimento feito em centro cirúrgico, preferencialmente por um cirurgião oncológico, guiado por exame intra-operatório de raios-X, de modo que a posição da ponta do cateter possa ser colocada no local correto. O reservatório fica abaixo da pele e é puncionado no momento de realizar a quimioterapia. O paciente pode utilizá-lo durante todo o tratamento oncológico. Ao final de cada ciclo, retira-se a agulha da punção e faz-se um curativo simples. Quando é feita infusão contínua, o paciente vai para casa com uma pequena bomba infusora acoplada ao cateter, retornando após um ou dois dias, para retirar a punção. Alguns protocolos famosos utilizam a fluoruracila em infusão contínua, como FLOT (câncer gástrico) e FOLFOX (carcinoma colorretal).


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